以冷冻胚胎移植为核心的IVF策略 [复制链接]

        IVF的历史始终以促排卵为主线，从自然周期到促排卵，妊娠率由5%提高到10-15%，但始终面临提早排卵和过早黄素化的困惑，阻碍了试管婴儿妊娠率的提高。80年代中期开始使用GnRHa（如达必佳、达菲林、曲普瑞林、贝依等）抑制垂体（即降调节），有效防止了过早排卵和过早黄素化，新鲜胚胎移植的妊娠率达30-40%，获卵数增加，超过50%的患者有剩余胚胎冷冻保存，取卵周期的累积妊娠率提高。目前全球广泛使用的长方案、超长方案、短方案等都属于这种超排卵技术。由于降调节后，垂体对GnRHa刺激的反应性被抑制，在超排卵后期必须使用绒毛膜促性腺激素（HCG）诱发卵子成熟。HCG半衰期很长，注射10000单位HCG后，HCG在体内的清除时间超过一周，HCG持续刺激卵巢，可能导致严重的卵巢过度刺激（OHSS），降调节后的超排卵周期重度OHSS达1-4%，患者出现严重的胸、腹积水，危及患者的生命。国内已发生多起因OHSS而死亡、脑栓塞、外周血管栓塞、严重肾功能衰竭的案例。令人遗憾的是在国内每天都有大量的妇女因OHSS而住院、抽胸腹水，苦不堪言。取卵后7天发生的OHSS称为早发性OHSS，和超排卵周期使用HCG有关。在超排卵周期移植胚胎一旦怀孕，胚胎产生的HCG可能诱发OHSS，称为迟发性OHSS，迟发性OHSS病情往往严重而持久，治疗费用高昂。因此超排卵、HCG诱发排卵、新鲜胚胎移植是OHSS发生的三个要素，不使用HCG、不在超排卵周期移植胚胎是避免OHSS的最佳策略。
传统超排卵还有诸多弊端：长期、反复的药物注射，药费高昂，用药复杂，卵巢过度抑制发生卵巢反应不良，不适合卵巢功能低下的患者，黄体支持复杂、时间长，胚胎移植于超生理的激素环境中不符合生理可能对后代造成远期不良影响等等。
2000年，人胚胎玻璃化冷冻获得成功，上海交大九院的资料表明，玻璃化冷冻的胚胎解冻成活率超过98%，囊胚解冻的成活率接近100%。九院的资料，以及国外的研究表明，采用玻璃化冷冻技术后，冷冻胚胎移植的妊娠率高于超排卵周期新鲜胚胎移植的妊娠率。九院在冷冻胚胎移植内膜准备方案、胚胎-内膜准确同步方法、胚胎移植后黄体支持方案等关键技术方面进行了多项重要的改进，使冷冻胚胎移植更加简单、高效、符合生理。
自2006年开始，九院把“安全、高效、少干扰”作为追求的目标，先后研究出多个非降调节的简单促排卵方案，如克罗米芬或来曲唑联合国产尿促性腺素（HMG）轻微刺激方案，黄体期促排卵等等，采用这些非降调节的促排卵方案的患者，垂体没有受到抑制，垂体对外源性GnRHa的刺激有反应，因此我们在非降调节促排卵周期，注射短效GnRHa激动剂刺激垂体分泌内源性的促黄体生成素（LH），模拟自然周期的排卵机制，以内源性LH诱发卵子成熟，既符合生理，又避免在促排卵周期使用HCG，防止早发性OHSS的发生。
在综合考虑安全性、有效性、费用、病人的舒适程度、后代的安全性等等因素之后，2011年上海九院在业界第一个提出“以冷冻胚胎移植为核心的IVF策略”，即采用简单的促排卵方案获得卵子，经体外受精得到的胚胎采用玻璃化冷冻，两个月经周期后主要在妇女自然排卵周期移植冷冻胚胎。采用“以冷冻胚胎移植为核心的IVF策略”后，OHSS几乎在九院绝迹，宫外孕的发生率由6%下降到2%，移植妊娠率维持在50%上下，成效显著。实践证明，“以冷冻胚胎移植为核心的IVF策略”是“安全、高效、少干扰”的IVF方式，这是IVF思想的重大改变，而玻璃化冷冻和简单的促排卵技术正是这种新思想的两大基石。
                             <完>  

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九院的实践证明，以冷冻胚胎移植为核心的IVF策略适用于不同的卵巢功能的患者，九院获得了很高的妊娠率，而且安全，病人注射少，费用低。这种理念已经在业界得到认可，现在每个中心的全胚冷冻的比例在大幅提高，即使是采用传统降调节促排卵方案，不少中心的全胚冷冻率超过50%。由于各个中心的冷冻技术和冷冻胚胎移植技术水平不同，以及对非降调的促排卵方案的研究深度不同，九院的做法短期内还难以在全行业普及，这需要很长的学习过程

的确, 未来试管婴儿的技术就应该是“安全、高效、少干扰”的IVF方式. 这对临床用药,实验室玻璃化冷冻技术都提出了新的挑战.